MALARIA

Kali ini aku akan membhas tentang malaria. Penyakit ini merupakan penyakit endemis di tempatku PTT. Dan kebetulan tanggal 27-30 september kemarin aku sempat mengikuti pelatihan tata laksana kasus malaria bagi Dokter. Tempatnya di Buntok, Barito Selatan. Lumayan selain menambah ilmu, juga nambah uang saku, tidur di hotel ya sekalian jalan-jalan di Buntok, kota yang 2 tahun lalu sering aku datangi karena sempat PTT juga di Barsel. Kita mulai aja biar gak banyak ngelantur. Apa itu Malaria?

Definisi:

Malaria adalah penyakit yang disebabkan oleh salah satu
parasit jenis plasmodium yang ditularkan pada manusia lewat gigitan vektor yaitu nyamuk anopheles.

Ini berarti plasmodium ini bisa terdapat dalam tubuh manusia dan bisa juga pada tubuh nyamuk. Dan setelah diteliti diketahui juga pada tubuh nyamuk terjadi perkembangbiakan secara seksual dari plasmodium tersebut. Berikut gambar siklus perkembangbiakan plasmodium pada tubuh manusia dan nyamuk (klik link dibawah)

http://i743.photobucket.com/albums/xx73/putuheri/Picture1.jpg

Pada P. Vivax dan Ovale, sebagian tropozoid hati tidak langsung berkembang menjadi skizon, tetapi ada yang menjadi bentuk dorman yang disebut hipnozoit. Hipnozoit tersebut dapat tinggal di dalam sel hati selama berbulan-bulan sampai bertahun-tahun. Pada suatu saat bila imunitas tubuh menurun, akan menjadi aktif sehingga dapat menimbulkan relaps (kambuh)

Masa Inkubasi:

Masa inkubasi adalah rentang waktu sejak sorozoite masuk sampai timbul gejala klinis yang ditandai dengan demam. Berfariasi tergantung spesies plasmodiumnya.

Plasmodium Falciparum 9-14 (12) hari

Plasmodium Vivax 12-17 (15) hari

Plasmodium Ovale 16-18 (17) hari

Plasmodium Malariae 18-40 (28) hari

Gejala Klinis:

Gejala klinis malaria merupakan suatu paroksismal biasanya terdiri atas 3 stadium yang berurutan yaitu:

1.      stadium Dingin (Cold Stage)

Stadium ini dimulai dengan menggigil dan perasaan yang sangat dingin, nadi cepat tetapi lemah, bibir dan jari pucat/kebiru-biruan atau sianosis, kulit kering dan pucat, ingin muntah, pada anak sering terjadi kejang. Stadium ini berlangsung selama 15 menit - 1 jam.

2.      Stadium Demam (Hot Stage)

Setelah merasa kedinginan, pada stadium ini pasien merasa kepanasan ( sangat haus dan suhu badan meningkat samapai 40^oC atau lebih. Muka merah, kulit kering dan tersa sangat panas seperti terbakar, sakit kepala, enek/muntah dan nadi menjadi kuat. Stadium ini berlangsung antara 2-4 jam.

Demam disebabkan oleh pecahnya skizon darah yang telah matang dan masuknya merozoit darah ke dalam aliran darah. Pada P. Vivax dan P. Ovale skizon-skizon dari setiap generasi menjadi matang setiap 48 jam sekali sehingga demam timbul setiap 3 hari terhitung dari serangan demam sebelumnya. Nama malaria tertiana bersumber dari fenomena ini. Pada P. Malariae fenomena tersebut setiap 72 jam disebut malaria kuartana. Pada P. Falciparum sama dengan P. Vivax  atau P. Ovale hanya interval demamnya tidak jelas.

3.      Stadium Berkeringat (Sweating Stage)

Pada stadium ini penderita berkeringat banyak sekali namun suhu badan menurun dengan cepat kadang menurun sanpai di bawah suhu normal. Biasanya penderita dapat tidur nyenyak dan merasa lemah saat bangun tidur. Stadium ini berlangsung antara 2 samapai 4 jam.

Penderita malaria ditemukan berdasarkan gejala klinis dengan gejala utama demam, menggigil secara berkala dan sakit kepal. Kadang-kadang dengan gejala klinis lain seperti:

1.      Badan berasa lemas dan pucat karena kekurangan darah dan berkeringat.

2.      Napsu makan berkurang

3.      Mual-mual kadang-kadang disertai muntah

4.      Sakit kepala yang berat, terus-menerus khususnya pada infeksi Plasmodium Falciparum

5.      Pada keadaan menahun (kronis) gejala diatas disertai pembengkakan limpa

6.      Pada malaria berat gejala diatas disertai kejang-kejang dan penurunan kesadaran sampai koma

7.      Pada anak makin muda usia makin tidak jelas gejala klinisnya tetapi yang menonjol adalah mencret (diare) dan pucat karena kekurangan darah (anemia), serta ada riwayat kunjungan ke atau berasal dari daerah endemis malaria

Untuk kepentingan pengobatan, malaria bisa digolongkan menjadi 2 yaitu malaria tanpa komplikasi dan malaria dengan komplikasi.

1.      Malaria Tanpa Komplikasi

a.       Demam (pengukuran dengan thermometer > 37, 5^oC)

b.      Konjungtiva dan telapak tangan pucat

c.       Pembesaran Limpa (sphlenomegali)

d.      Pembesaran Hati (Hepatomegali)

2.      Malaria Dengan Komplikasi

Pada tersangka malaria berat ditemukan tanda-tanda klinis sebagai berikut:

a.       Temperatur rectal > 40^oC

b.      Nadi cepat dan lemah/kecil, tekanan darah sistolik < 70 mmHg pada orang dewasa dan pada anak-anak < 50 mmHg

c.       Gejala ARDS (Akute Respiratory Distres Syndrome) antara lain frekuensi nafas > 35 x/menit pada orang dewasa atau > 40x/menit pada balita, anak di bawah 1 tahun > 50x/menit

d.      Penurunan derajat kesadaran dengan Glosgow Coma Scale (GCS) < 11

e.       Manifestasi perdarahan (petekie, purpura, hematome)

f.        Tanda-tanda anemia berat (Hb < 5 gr/dl pada parasit > 10.000/UL bukan karena perdarahan/thalasemia, dsb)

g.       Terlihat mata kuning/ikterik (bilirubin > 3 mg%)

h.       Gagal ginjal ditandai dengan oligouria sampai dengan anuria (urine < 400 ml/24 jam pada orang dewasa atau < 1 mg/kgBB/jam pada anak setelah dilakukan rehidrasi)

i.         Kejang-kejang lebih dari 3x/24 jam

j.        Tanda-tanda asidosis metabolic (pH < 7,25 dan bikarbonat plasma < 15 mmol/L)

k.      Hiperlaktemia (lab)

Pengobatan Malaria Tanpa Komplikasi

1.      Pengobatan Malaria Falciparum

Lini pertama pengobatan malaria falsiparum adalah Artemisinin Combination Therapy (ACT))

a.       Lini Pertama

Artesunat + Amodiakuin + Primakuin

Obat kombinasi diberikan per oral selama 3 hari dengan dosis tunggal harian  Artesunat 4 mg/kgBB dan Amodiquin basa 10 mg/kgBB

Primakuin diberikan per oral dengan dosis tunggal 0,75 mg basa/kgBB pada hari pertama. Kontraindikasi primakuin : wanita hamil, bayi < 1 tahun, penderita defisiensi G6-PD.

Hari	Jenis Obat	Jumlah Tablet Per hari Menurut Kel. Umur
		0 -1 Bln	2 – 11 Bln	1 – 4 Th	5 – 9 Th	10 – 14 Th	³ 15 Th
1	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
	Primakuin	-	-	¾	1 1/2	2	2 - 3
2	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4
3	Artesunat	¼	½	1	2	3	4
	Amodiakuin	¼	½	1	2	3	4

Atau :

                        Dihydroartemisinin + Piperaquin + Primakuin

Dosis per oral selama 3 hari dengan dosis tunggal harian Dihydroartemisinin 2-4 mg/kgBB, Piperaquin 16-32 mg/kgBB, Primakuin dosis tunggal 0,75 mg/kgBB selama 1 hari.

b.      Lini Kedua

Diberikan jika pengobatan lini pertama tidak efektif dimana ditemukan gejala klinis tidak memburuk tetapi parasit aseksual tidak berkurang (persisten) atau timbul kembali (rekrudesensi)

                       

Kina +  Doksisiklin atau Tetrasiklin + Primakuin

            Kina diberikan per oral 3 kali sehari dengan dosis 10 mg/kgBB/kali  selama 7 hari

Doksisiklin diberikan 2 kali per hari selam 7 hari dengan dosis orang dewasa adalah 4 mg/kgBB/hari, sedangkan untuk anak usia 8-14 tahun adalah 2 mg/kgBB/hari. Tetrasiklin diberikan 4 kali per hari selama 7 hari dengan dosis 4-5 mg/kgBB/kali. Kontraindikasi doksisiklin dan tetrasiklin adalah pada ibu hamil dan anak usia kurang dari 8 tahun.

Primakuin diberikan seperti lini pertama.

1. Pengobatan Malaria Vivaks dan Ovale.

a.       Lini Pertama

Sama dengan lini pertama malaria falciparum, hanya pemberian primakuin selama 14 hari dengan dosis tunggal 0,25 mg/kgBB

b.      Lini Kedua

Kina  + Primakuin

Kina per oral 3 kali / hari dengan dosis 10 mg/kgBB/kali selama 7 hari

Primakuin 0,25 mg/kgBB dosis tunggal harian selama 14 hari.

c.       Pengobatan malaria vivaks yang relaps

Sama dengan regimen sebelumnya hanya dosis primakuin di tingkatkan. Primakuin diberikan selama 14 hari dengan dosis 0,5 mg/kgBB/hari.

3. Pengobatan Malaria Malariae

Cukup diberikan ACT 1 kali per hari selama 3 hari dengan dosis sama dengan pengobatan malaria lainnya.

4. Pengobatan Malaria Mix (Falciparum + Vivax)

Pengobatan dengan ACT selama 3 hari serta memberi primakuin pada hari pertama 0,75 mg/kgBB dilanjutkan hari ke 2-14, primakuin dengan dosis 0,25 mg/kgBB.

Pengobatan Malaria Dengan Komplikasi/Malaria Berat

Pilihan utama :

w  Artesunat IV/IM

w  Artemeter IM

Obat alternatif:

w  Kina dihidroklorida parenteral

Cara pemberian artesunat injeksi:

Pemberian dengan loading dose secara bolus : 2,4 mg/kgbb per-iv /im selama 2 menit, diulang 12 jam dengan dosis sama. Selanjutnya regimen diberikan 2,4 mg/kgbb per-iv/im satu kali sehari sampai pasien mampu minum obat (Asu-Amo 3+ Prim 1 )

Dosis dan cara pemberian Artemether

Dosis inisial 3,2 mg/kgBB IM. diikuti 1,6 mg/kg bb satu kali sehari sampai pasien dapat minum obat  (Ar-Amo3 + Pr. 1).

Efek samping artemether :

Pada dosis yang dianjurkan jarang terjadi efek samping berat. Pada kasus individual, kadang terjadi demam ringan, retikulopenia, dan kenaikan SGOT dan SGPT ringan. Pada kasus yang jarang dapat terjadi aritmia jantung.

Kina

Dosis awal 20 mg/kgBB dlm 500 cc deks. 5% ( NaCl 0,9%) selama 4 jam pertama, 4 jam ke-dua diberikan dext.5%/NaCl 0,9%. Kemudian dosis maintenance 10 mg/kgbb dlm 500 ml dext.5%/NaCl selama 4 jam.

Bila sadar kina per-oral dosis 10 mg/kgbb/kali ,3 x sehari (total dosis 7 hr sejak diberi kina per-infus yang pertama).

Catatan :

-         Kina tidak boleh diberikan bolus iv à toksis jantung & kematian.

-         Hati-hati hipoglikemia.

-         Dosis max.dws 2000 mg/hari.

-         Pemberian kina per-oral diberikan primakuin. 0,75 mg/kgbb.

Propilaksis

Doksisiklin diberikan tiap hari dengan dosis 2 mg/kgbb selama tidak lebih dari 4-6 minggu.

Sember: Modul Materi Pelatihan Penatalaksanaan Malaria Depkes

(erix, 6/10/10 pk 12.00 wib)